Vid ett flertal tillfällen missade personalen att sätta dit plåster och nu har händelserna Lex Maria-anmälts till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

Patienten hade varit orolig och aggressiv under ett par dygn och här insåg inte personalen sambandet mellan symptomen och otillräcklig smärtlindring.

Under den interna utredningens gång inträffade ytterligare fyra avvikelserapporter, som gällde att patienten inte haft kvar sitt läkemedelsplåster på huden i samband med byte.

– Resultatet har därför blivit en bristfällig vård och behandling gällande säker läkemedelsbehandling, skriver Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i en anmälan.

I anmälan skrivs även att händelserna gett patienten ett lidande och väsentligt ökat vårdbehovet.

– Då händelsen upprepats flera gånger kan man inte anse att behandlingen mot smärta är säkerställd och därmed kan det inträffade inte betraktas som ringa.

Redan nu har en hel rad åtgärder vidtagits och det handlar om att plåster fixeras med en smal tejpremsa utmed dess kanter, men även att patienter med läkemedelsplåster och som själv inte har förmågan att meddela personalen om att plåstret sitter löst eller trillat av, ska personalen kontrollera att det sitter kvar på patientens hud minst tre gånger per dygn.

Samtliga kontroller ska även signeras av personalen.